Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 29 августа 2006 г. N 25

                                     В __________________________________

                                         (наименование территориального

                                     ____________________________________

                                         органа Министерства труда и

                                     ____________________________________

                                     социального развития Омской области)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     Адрес места жительства: ____________

                                     ____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Трудовой стаж
Номер пенсионного удостоверения (при наличии пенсионного удостоверения)		Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

                                Заявление

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда"  в  соответствии  со

статьями 1, 2 Закона Омской области "О присвоении звания "Ветеран  труда"

на территории Омской области".

"____"______________ 200__ г.          Подпись заявителя ________________

     Заполняется специалистом территориального органа Министерства  труда

и социального развития:

     К заявлению прилагаются (указать документы, подтверждающие право  на

присвоение звания "Ветеран труда"):

     1) _______________________________________

     2) _______________________________________

     3) _______________________________________

     4) _______________________________________

     Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  данным,  указанным  в

документе, удостоверяющем личность заявителя.

     Наличие документов подтверждается.

     Подпись специалиста ________________________

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Принято заявление и следующие документы _________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата приема заявления _______________ Подпись специалиста _______________