Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 18 июля 2006 г. N 21 "Об утверждении форм документов, предусмотренных постановлением Правительства Омской области от 5 апреля 2006 года N 37-п "Об утверждении Положения о порядке и условиях стационарного социального обслуживания в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания Омской области"
- Приложение N 1. Заявление о приеме на стационарное социальное обслуживание
Приложение N 1. Заявление о приеме на стационарное социальное обслуживание
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 18 июля 2006 г. N 21
_________________________________________________________________________
(наименование Управления Министерства труда и социального развития
Омской области)
Заявление
о приеме на стационарное социальное обслуживание
От гражданина (законного представителя гражданина) _________________
_________________________________________________________________________
1. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
2. Сведения об установлении инвалидности
| Группа инвалидности и дата ее установления |
|
| Срок переосвидетельствования (при наличии установленного срока) |
3. Сведения о законном представителе гражданина:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|||
| Номер документа | Дата выдачи |
||
| Кем выдан | |||
4. Прошу принять ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на ______________________________________________________________________
(постоянное, временное (сроком до 6 месяцев),
пятидневное в неделю - указать нужное)
проживание в государственное стационарное учреждение социального
обслуживания Омской области _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать наименование учреждения)
так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном уходе и
наблюдении, частично (полностью) утратил способность к самообслуживанию.
/-------------------------------------------\
| | | | |
|-----------------------+-------------------|
| Дата | Подпись заявителя |
\-------------------------------------------/
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись специалиста |
Заявление гражданина ____________________________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял | |
| Дата приема заявления | Подпись специалиста | |