Приложение N 2. Акт обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

Приложение N 2

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 18 июля 2006 г. N 21

_________________________________________________________________________

               (наименование Управления Министерства труда

                  и социального развития Омской области)

                                   Акт

               обследования условий проживания гражданина,

           нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

1. Фамилия __________________ имя ____________ отчество _________________

2. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________

3. Адрес места жительства, телефон ______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Условия проживания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Способность к самообслуживанию и передвижению ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Семейное положение ___________________________________________________

7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):

1) ______________________________________________________________________

          (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (дата рождения)            (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                           (сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

    (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ______________________________________________________________________

          (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (дата рождения)            (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                           (сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

    (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

3) ______________________________________________________________________

          (степень родства)           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (дата рождения)            (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                           (сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

    (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

Должность и подпись лица, проводившего обследование _____________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "___"______________________________ г.