Приложение. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 18 января 2006 г. N 02

                                  В _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                                 развития Омской области)

                                 от _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 Адрес места жительства: ________________

                                                           (по паспорту)

                                 ________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

                                Заявление

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  в  соответствии  со  статьей  17

Федерального   закона   "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

     Выплату произвести через отделение  _____________________  банка  РФ

N _______ филиал N __________ счет N ___________________ или  организацию

федеральной почтовой связи.

"___"____________ 200__ г.          Подпись заявителя ___________________

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия страхового  полиса  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельца транспортного средства.

     2. Копия квитанции об уплате страховой премии по договору.

     3.  Копия  паспорта  транспортного  средства,  выписанного  на   имя

инвалида или его законного представителя.

     4. Копия справки МСЭ об установлении инвалидности.

1) Данные, указанные  в  заявлении,  соответствуют  данным,  указанным  в

документе, удостоверяющем личность заявителя,

2) Наличие документов подтверждается. Подпись специалиста _______________

                          Расписка - уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата приема заявления _____________ Подпись специалиста _________________