Приложение N 2. Заявка на получение ордера на производство работ на территории города Омска и гарантийное обязательство

Информация об изменениях:

Решением Омского городского Совета от 16 июля 2014 г. N 262 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Решению Омского городского Совета
от 25 июля 2007 г. N 45
(с изменениями от 27 марта 2013 г., 16 июля 2014 г.)

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

             Заявка на получение ордера на производство работ

          на территории города Омска и гарантийное обязательство

город Омск                                        "___" _________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                  полное наименование юридического лица

Руководитель

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________ тел. _______________________

ИНН _________________________ расчетный счет ____________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК _________________________ корсчет ___________________________________

         МП                           ___________________________________

                                              подпись заказчика

Заказчик (физическое лицо)

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

дата рождения ___________, место рождения _______________________________

адрес места жительства _________________________________________________,

тел. ___________

Паспорт: серия _______ N ________, кем выдан ____________________________

дата выдачи ____________________, ИНН ___________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______ N __________,

дата выдачи ____________________, кем выдано ____________________________

                                      ___________________________________

                                              подпись заказчика

Объект и его назначение _________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

             указать улицы, на которых будут производиться работы

Проект N _____________ разработан _______________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

                 новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

_________________________________________________________________________

        размещение объектов с кратковременным сроком эксплуатации,

                       изменение фасадов и т.д.

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _____________ кв. м; газон ___________ кв. м;

грунт _______ кв. м; бордюр (поребрик) _____ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" _________ 20___ г.

                                      по "___" _________ 20___ г.

                        Гарантийные обязательства

     Гарантируем   соблюдение   сроков  проведения работ,  восстановление

нарушенных   элементов  благоустройства,   соблюдение   Решения   Омского

городского   Совета  от  25.07.2007 N 45  "О  правилах   благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска", а также других

нормативных актов  в части  внешнего  благоустройства.  Объект  обеспечен

проектно-сметной  документацией,  финансированием и материалами. В случае

прекращения работ (консервации объекта)  заказчик  несет  ответственность

за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему  территории.

Об   административной    ответственности    за    допущенные    нарушения

предупреждены.

СОГЛАСОВАНО:

УГИБДД УВД Омской области _______________________________________________

_________________________________________________________________________