Приложение N 4. Заявление юридического лица на предоставление в аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 4

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
юридического лица на предоставление в аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса):  __________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу предоставить  в  аренду  земельный  участок  с  кадастровым

номером ____________________________________, находящийся в собственности

Омской области (заявителем заполняются соответствующие  графы  одного  из

подпунктов):

     1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     2) для строительства:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Назначение объекта
Площадь земельного участка

     3) для целей, не связанных со строительством:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     9.  Срок,  на  который  предполагается  заключить   договор   аренды

земельного участка: ____________________________________________________.

     10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при  наличии):  от

"___"_____________________ года N _________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать)

                                            "___"_____________ 200__ года