Приложение N 8. Заявление физического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 8

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
физического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________,

когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ________ N ________, когда выдано

_______________, кем выдано ____________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9.  Прошу  обеспечить  выбор  земельного  участка,  находящегося   в

собственности Омской области, с кадастровым номером ____________________,

местоположение которого установлено относительно ________________________

____________________________________, и предварительно  согласовать место

размещения объекта (заявителем заполняются соответствующие графы):

1. Назначение объекта
2. Предполагаемое место размещения объекта
3. Примерный размер земельного участка
4. Обоснование примерного размера земельного участка
5. Испрашиваемое право на земельный участок

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года