Приложение N 3. Заявление физического лица на предоставление в аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 3

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________,

когда выдан _______________, кем выдан _________________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _______ N _________, когда выдано

___________, кем выдано ________________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу предоставить  в  аренду  земельный  участок  с  кадастровым

номером ____________________________________, находящийся в собственности

Омской области (заявителем заполняются соответствующие  графы  одного  из

подпунктов):

     1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     2) для строительства:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Назначение объекта
Площадь земельного участка

     3) для целей, не связанных со строительством:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     10.  Срок,  на  который  предполагается  заключить  договор   аренды

земельного участка: ____________________________________________________.

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка (при  наличии):  от

"___"_____________________ года N _________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года