Приложение N 10. Заявление физического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящимся в собственности Омской области

Приложение N 10

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
физического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящимся в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ____________,

когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _______ N _________, когда выдано

__________________, кем выдано _________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу принять решение о продлении с ____________ по _____________

срока восстановления разрушенного _______________________________________

_________________________________________________________________________

(далее -  объект  недвижимости),  расположенного  на  земельном  участке,

находящимся в собственности  Омской  области,  относящегося  к  категории

земель ___________________________________________, с кадастровым номером

____________________________________, местоположение которого установлено

относительно ____________________________________________________________

(далее - земельный участок).

     10. Вид права, на котором заявителю предоставлен земельный  участок:

________________________________________________________________________.

     11.   Реквизиты   документа,   на   основании   которого   заявителю

предоставлен земельный участок: ________________________________________.

     12. Назначение объекта недвижимости: _______________________________

________________________________________________________________________.

     13. Вид права заявителя на разрушенный объект недвижимости: ________

________________________________________________________________________.

     14. Реквизиты документа, подтверждающего права заявителя  на  объект

недвижимости: __________________________________________________________.

     15.  Реквизиты   документа,   подтверждающего   разрушение   объекта

недвижимости: __________________________________________________________.

     16. Обоснование необходимости продления срока восстановления объекта

недвижимости: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года