Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Омской области от 30 декабря 2005 г. N 728-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону Омской области

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Омской области"

                            Подписной лист

        (с изменениями от 6 ноября 2003 г., 30 декабря 2005 г.)

     Мы, нижеподписавшиеся, избиратели __________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование района области или района города,

_________________________________________________________________________

                  в котором производился сбор подписей)

поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты  Законодательного  Собрания

Омской области от избирательного объединения "Авангард", в составе списка

которого находятся:

     1. Иванов Иван Иванович, 25  июля  1956  года  рождения,  инженер  -

конструктор производственного объединения "Полет", проживает в г. Омске.

     2.  Николаев  Николай  Николаевич,  8  июня  1961   года   рождения,

механизатор АО "Заря", проживает в селе Сыропятское Кормиловского  района

Омской области.

     3. Сергеев Сергей Сергеевич, 15 сентября 1957  года  рождения,  врач

районной больницы, проживает в  поселке  Муромцево  Муромцевского  района

Омской области.

     4.  Васильев  Василий  Васильевич,  9  марта  1965  года   рождения,

начальник цеха на заводе "Вымпел", проживает в городе Омске.

     5. Петрова Ольга Петровна, 5 декабря  1960  года  рождения,  учитель

средней школы, проживает в городе Тара Тарского района Омской области.

     Примечание: по желанию каждого из кандидатов в состав сведений о нем

включаются  сведения   о   принадлежности   кандидата   к   общественному

объединению.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
---	-------------	--------------	-----------	---------------	----------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

         паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                                 подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

          паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

                       избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись, дата)