Приложение. Анкета кандидата на премию Администрации города Омска

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 16 мая 2012 г. N 694-п в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. гриф приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке присуждения
и выплаты премии Администрации
города Омска одаренным детям,
участникам самодеятельных творческих
коллективов бюджетных учреждений

культуры города Омска
(с изменениями от 29 августа 2011 г., 16 мая 2012 г.)

Анкета
кандидата на премию Администрации города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2. Место обучения _________________________________________________.

                           (наименование учреждения, на базе которого

                        организован самодеятельный творческий коллектив,

                                   адрес, телефон, факс)

     3. Пол ____________________________________________________________.

     4. Дата рождения __________________________________________________.

     5. Наименование и жанр коллектива _________________________________.

     6. Руководитель коллектива ________________________________________.

     7. Домашний адрес, телефон ________________________________________.

     8. Сведения  о  творческих  достижениях,   участии  в  региональных,

всероссийских, международных конкурсах, выставках, фестивалях и др.

Год	Наименование мероприятия	Место проведения (город, страна)	Награды (призовое место, лауреатство, диплом и др.)

     9. Я, (____________________________________________________________)

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ номер _____________,

выданный_________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю   согласие   департаменту  культуры   Администрации   города   Омска,

расположенному  по адресу:  644043,  г. Омск, ул. К. Либкнехта, д. 33  на

обработку, хранение, передачу и любое  другое использование  персональных

данных, указанных в настоящей анкете на срок ___________________________.

     10. Кандидатура _________________ рекомендована ____________________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, должность специалиста учреждения)

________________________                            _____________________

  (подпись кандидата)                               (расшифровка подписи)

                                                   "___" _______ 20__ г.