Приложение N 11. Заявление юридического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящимся в собственности Омской области

Приложение N 11

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
юридического лица о продлении срока восстановления
разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного
на земельном участке, находящимся в собственности Омской области

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу принять решение о продлении с _____________ по ____________

срока восстановления разрушенного _______________________________________

_________________________________________________________________________

(далее -  объект  недвижимости),  расположенного  на  земельном  участке,

находящимся в собственности  Омской  области,  относящегося  к  категории

земель ___________________________________________, с кадастровым номером

________________________________________________, местоположение которого

установлено относительно ________________________________________________

(далее - земельный участок).

     9. Вид права, на котором заявителю предоставлен  земельный  участок:

________________________________________________________________________.

     10.   Реквизиты   документа,   на   основании   которого   заявителю

предоставлен земельный участок: ________________________________________.

     11. Назначение объекта недвижимости: _______________________________

________________________________________________________________________.

     12. Вид права заявителя на разрушенный объект недвижимости: ________

_________________________________________________________________.

     13. Реквизиты документа, подтверждающего права заявителя  на  объект

недвижимости: __________________________________________________________.

     14.  Реквизиты   документа,   подтверждающего   разрушение   объекта

недвижимости: __________________________________________________________.

     15. Обоснование необходимости продления срока восстановления объекта

недвижимости: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать)

                                            "___"_____________ 200__ года