Приложение N 1. Заявление физического лица на предоставление в собственность земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 1

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в собственность
земельного участка, находящегося в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан ______________, кем выдан __________________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ________ N ________, когда выдано

___________, кем выдано ________________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9.  Прошу  предоставить  в   собственность   земельный   участок   с

кадастровым номером _____________________________________, находящийся  в

собственности  Омской  области  (заявителем  заполняются  соответствующие

графы одного из подпунктов):

     1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     2) для целей, не связанных со строительством:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года