Приложение N 6. Заявление физического лица на предоставление в безвозмездное срочное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 6

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
физического лица на предоставление в безвозмездное
срочное пользование земельного участка, находящегося
в собственности Омской области *

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N _____________,

когда выдан __________________, кем выдан ______________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _________ N _______, когда выдано

________________, кем выдано ___________________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование  земельный

участок   с   кадастровым    номером    ________________________________,

находящийся в собственности Омской  области,  для  строительства  объекта

недвижимости:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     10. Реквизиты государственного контракта  на  строительство  объекта

недвижимости: __________________________________________________________.

     11. Срок строительства объекта недвижимости: ______________________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года

     _________________________________

     * Заполняется  в  случае,  предусмотренном  подпунктом  5  пункта  1

статьи 24 Земельного кодекса Российской Федерации.