Приложение N 9. Заявление юридического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 9

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 года N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
юридического лица о выборе земельного участка,
находящегося в собственности Омской области,
и предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8.  Прошу  обеспечить  выбор  земельного  участка,  находящегося   в

собственности Омской области, с кадастровым номером, ___________________,

местоположение которого установлено относительно ________________________

_____________________________________, и предварительно согласовать место

размещения объекта (заявителем заполняются соответствующие графы):

1. Назначение объекта
2. Предполагаемое место размещения объекта
3. Примерный размер земельного участка
4. Обоснование примерного размера земельного участка
5. Испрашиваемое право на земельный участок

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать)

                                            "___"_____________ 200__ года