Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4

к приказу Министерства

государственно-правового

развития Омской области

от 22 октября 2007 г. N 335/1

            МИНИСТЕРСТВО ГОСУДАРСТВЕННО-ПРАВОВОГО РАЗВИТИЯ

                            ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                          АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

     Третьяковская ул., д. 1, Омск, 644007, тел. (факс): 25-57-26

                           Протокол N ______

                  об административном правонарушении

"___"_______________ г.                    ______________________________

                                                      (место составления)

_________________________________________________________________________

                              (должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что __________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество должностного лица или законного

       представителя лица, в отношении которых возбуждено дело)

_________________________________________________________________________

                         (год, место рождения)

Адрес места жительства, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Сведения о юридическом лице: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Место, время совершения и событие административного правонарушения ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются допущенные лицом нарушения нормативных правовых актов

   со ссылками на соответствующие статьи, части, пункты, подпункты)

совершил административное правонарушение, предусмотренное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (статья, часть, пункт, подпункт Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, предусматривающего ответственность

 за данное административное правонарушение со ссылкой на пункт правил

хранения, комплектования, учета или использования архивных документов)

     Свидетели (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

     2. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

     Гражданину _________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы лица, в отношении которого

                                    составлен протокол)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные  Кодексом  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

                              Объяснения

          должностного лица или законного представителя лица,

                  в отношении которых возбуждено дело

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

                           (перечень прилагаемых к протоколу документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлены:

Подписи                          ________________________________________

                                 (должностное лицо, составившее протокол)

                                 ________________________________________

                             (должностное лицо или законный представитель

                       юридического лица, в отношении которого возбуждено

                                 дело об административном правонарушении)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                (свидетели (при наличии))

От подписания протокола отказался _______________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник (заместитель начальника)

архивного управления Министерства

государственно-правового

развития Омской области            ___________ __________________________

                                   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___"______________ г.

________________________________

________________________________

________________________________

(Должность лица, осуществлявшего

мероприятия по контролю за

соблюдением законодательства

об архивном деле в

Российской Федерации)              ___________ __________________________

                                   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___"______________ г.

Копия протокола вручена: ________________________________________________

                                 (подпись должностного лица или законного

                             представителя юридического лица, в отношении

                             которого возбуждено дело об административном

                                                          правонарушении)