Приложение N 1. Заявление на получение удостоверения народного дружинника

Приложение N 1
к приказу Главного
управления региональной
безопасности Омской области
от 14 декабря 2015 г. N 18-п

Форма
заявления для получения удостоверения народного дружинника

                                        В муниципальный штаб по

                                        взаимодействию и координации

                                        деятельности народных дружин

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение удостоверения народного дружинника

     Я, ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                       (указывается почтовый адрес места жительства,

                        места пребывания, фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

являюсь членом народной дружины "______________________", и принимаю

                                     (наименование)

участие в охране общественного порядка на территории "______________

__________________________________________________" прошу выдать мне

(наименование муниципального образования Омской области)

удостоверение народного дружинника.

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку содержащихся

в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на   обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"___" _______________ 20__ г.          Подпись заявителя ___________

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________

____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.

Подпись специалиста _______________________

Тел.: ____________________________________.