Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты женщине, награжденной медалью "Материнская слава"

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной денежной выплаты

в 2008 году женщинам, награжденным

медалью "Материнская слава"

Управление Министерства труда

и социального развития Омской области

по ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты женщине, награжденной медалью "Материнская слава"

я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество), проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес регистрации, адрес фактического проживания),

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     прошу выплатить мне единовременную денежную выплату.

     Единовременную денежную  выплату  прошу  перечислить  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) почтовую организацию;

     2) банковскую организацию.

     Реквизиты моего счета ______________________________________________

     в отделении N ________________________________ филиала N _________

     банка ________________________ (наименование банковской организации)

     для перечисления единовременной денежной выплаты.

     "__"_______ 200_ г.                    Подпись заявителя ___________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

     (адрес Управления Министерства труда и социального  развития  Омской

области)

     на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     ________ ___________________ ___________________

      (дата)  (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ______________

     Дата приема заявления: "__"_______200_ г.  Подпись специалиста _____

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _______________

     Дата приема заявления: "__"_______200_ г.  Подпись специалиста _____