Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 29 апреля 2008 г. N 7

"Приложение N 3

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

ФОРМА
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

                                                   в Министерство экономики

                                                   Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

            в связи с изменением адресов мест осуществления

                    лицензируемого вида деятельности

Прошу переоформить ________________________________________________________

                               (наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

документ, подтверждающий наличие лицензии, ________________________________

                                         (указывается регистрационный номер

___________________________________________________________________________

                              и дата выдачи)

на осуществление деятельности ____________________________________________

                                (указывается конкретный вид деятельности)

___________________________________________________________________________

в  связи  с  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности:

___________________________________________________________________________

(указываются адреса вновь открываемых объектов осуществления лицензируемой

___________________________________________________________________________

    деятельности и (или) объектов, на которых прекращается осуществление

                         лицензируемой деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

____________________________   ______________   ___________________________

  (наименование должности     (личная подпись)     (расшифровка подписи)

        руководителя)

                               ______________   ___________________________

                              (личная подпись)     (ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя)

                              _________________________   _________________

                                 (ФИО представителя        (личная подпись)

                                      заявителя)

___________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Контактный телефон _________________

Приложение: 1. Сведения о принадлежащих на праве собственности или  на ином

               законном основании земельного  участка, зданий,  сооружений,

               оборудования,   инвентаря,  используемых  для  осуществления

               заготовки, переработки и  реализации  лома цветных  (черных)

               металлов, а также их соответствие установленным  требованиям

               (приложение N 1).

            2. Сведения о технологии заготовки,  переработки  и  реализации

               лома   цветных   (черных)  металлов   для  каждого   объекта

               осуществления лицензируемой деятельности с указанием состава

               используемого   оборудования  и  его  производительности  по

               операциям (приложение N 2).

            3. Документ, подтверждающий уплату  государственной пошлины  за

               переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

Приложение N 1

к заявлению

Сведения о принадлежащих на праве собственности или на ином законном основании земельного участка, зданий, сооружений, оборудования, инвентаря, используемых для осуществления заготовки, переработки и реализации лома цветных (черных) металлов, а также их соответствие установленным требованиям

1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
2	Наименование и реквизиты документов (с указанием срока их действия), подтверждающих наличие принадлежащих на праве собственности или ином законном основании земельного участка, зданий, сооружений, оборудования, инвентаря
3	Наименования, типы, марки, заводские номера и даты изготовления оборудования, в т.ч. контрольно-измерительных приборов, инвентаря
4	Наименование и реквизиты документов, подтверждающих соответствие оборудования, в т.ч. контрольно-измерительных приборов, инвентаря, установленным требованиям, а также о проведении их поверок и (или) испытаний

____________________________  ________________  ____________________

  (наименование должности     (личная подпись)        (ФИО)

       руководителя)

Приложение N 2

к заявлению

        Сведения о технологии заготовки, переработки и реализации

            лома цветных (черных) металлов для каждого объекта

           осуществления лицензируемой деятельности с указанием

                 состава используемого оборудования и его

                     производительности по операциям

     1. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

     2. План-схема размещения зданий, сооружений, оборудования, инвентаря в

границах земельного участка с указанием зон разгрузки и погрузки,  контроля

лома   цветных  (черных)  металлов,  переработки  и,  если  имеется,  схемы

подкранового пути, железнодорожного тупика

___________________________________________________________________________

     3. Технологические    решения    по    заготовке    (сбору,   покупке,

транспортировке)   лома  цветных  (черных)  металлов  с  указанием  состава

используемого оборудования и его производительности по операциям

___________________________________________________________________________

     4. Технологические   решения  по  переработке  (хранению,  сортировке,

отбору, измельчению, резке,  разделке,  прессованию,  брикетированию)  лома

цветных (черных) металлов с указанием состава используемого  оборудования и

его производительности по операциям

___________________________________________________________________________

     5. Описание процесса реализации лома цветных (черных) металлов

___________________________________________________________________________

_____________________________________  ________________  __________________

(наименование должности руководителя)  (личная подпись)        (ФИО)"