Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 30 января 2007 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

                             Форма заявления

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                 (с изменениями от 30 января 2007 г.)

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Прошу переоформить ______________________________________________________

                 (наименование юридического лица либо его правопреемника,

                  фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

документ, подтверждающий наличие лицензии _______________________________

                        (указывается регистрационный номер и дата выдачи)

на осуществление деятельности __________________________________________,

                               (указывается конкретный вид деятельности)

_________________________________________________________________________

в связи с (нужное подчеркнуть): реорганизацией юридического лица в  форме

преобразования, изменением  наименования  юридического  лица,  изменением

места нахождения юридического лица, изменением имени или места жительства

индивидуального предпринимателя, изменением  адресов  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности.

     Сообщаю новые сведения о лицензиате/правопреемнике: ________________

_________________________________________________________________________

     (указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике)

_________________________________________________________________________

     Указанные сведения подтверждаются __________________________________

                                         (указываются данные документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый

_________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

                     индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_______________________       __________________  _______________________

(наименование должности        (личная подпись)    (расшифровка подписи)

     руководителя)

                              __________________  _______________________

                               (личная подпись)    (ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя)

_____________________      __________________

 (ФИО представителя)        (личная подпись)

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

Приложение: 1. Приложения NN 1, 2 к заявлению (прилагаются в случае

               изменения адресов мест осуществления лицензируемого вида

               деятельности).

            2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

               за переоформление документа, подтверждающего наличие

               лицензии.