Приложение N 3. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Принятие решения о социальном

обслуживании граждан пожилого возраста

и инвалидов на дому"

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

               о зачислении на социальное обслуживание на дому           

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу зачислить на социальное обслуживание на дому

_________________________________________________________________________

    (постоянное, временное (указать, на какой срок), указать, в какое

                               отделение)

в государственное  учреждение социального  обслуживания населения  Омской

Омской области __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (указать наименование учреждения)

так как нуждаюсь (нуждается) в предоставлении социальных услуг на дому.

     Даю согласие _______________________________________________________

                   (наименование государственного учреждения социального

_________________________________________________________________________

                   обслуживания Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,     хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение.     Согласие на

обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Сведения о законном представителе гражданина:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                          проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

___________  ____________________________________  _____________________.

   (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Дата приема заявления: "__"_________200_ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА                                 

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Дата приема заявления: "__"_________200_ г. Подпись специалиста _________