Приложение. Форма предложения о создании бюджетного учреждения Омской области путем изменения типа существующего автономного учреждения Омской области

Приложение

к Порядку создания бюджетных учреждений

Омской области путем изменения типа

существующих автономных учреждений

Омской области

Форма
предложения о создании бюджетного учреждения Омской области путем изменения типа существующего автономного учреждения Омской области

1. Общие сведения об автономном учреждении Омской области (далее - автономное учреждение)

Полное наименование
Сокращенное наименование
Место нахождения
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя и реквизиты решения о его назначении
Наименование отраслевого органа исполнительной власти Омской области, осуществляющего функции учредителя автономного учреждения
Наименование и реквизиты правового акта о создании*
Основной государственный регистрационный номер
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)
Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг
Перечень филиалов и представительств

_______________________

<*> В случае создания автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного учреждения прилагается копия предложения о создании такого учреждения.

2. Сведения о целях и видах деятельности автономного учреждения

Цели и предмет уставной деятельности
Виды деятельности, связанные с выполнением работ, оказанием услуг, осуществляемые в соответствии с заданием для автономного учреждения*
Виды основной деятельности, связанные с выполнением работ, оказанием услуг, осуществляемые за плату*
Иные виды деятельности*
Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии)
Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус автономного учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации)

_______________________

<*> Указывается исчерпывающий перечень видов деятельности, предусмотренных уставом автономного учреждения.

3. Сведения о финансовом положении автономного учреждения

3.1. Объемы финансовых поступлений

N п/п	Размер поступлений (руб.)	Текущий год	Отчетный год N 1	Отчетный год N 2
1	Объем субсидий
2	Объем поступлений от приносящей доход деятельности
3	Иные поступления

3.2. Причины непоступления (недостаточного поступления) доходов от осуществления приносящей доход деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3.3. Причины невыполнения (неполного выполнения) задания учредителя для автономного учреждения*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________________

<*> Заполняется в случае, если задание учредителя для автономного учреждения не выполнено или выполнено не в полном объеме.

3.4. Кредиторская задолженность автономного учреждения

N п/п	Наименование кредиторов	Объем задолженности, всего (руб.)	Сроки исполнения обязательств
1
2
3
Итого:

3.5. Дебиторская задолженность автономного учреждения

N п/п	Наименование дебиторов	Объем задолженности, всего (руб.)	Сроки исполнения обязательств
1
2
3
Итого:

4. Сведения об имуществе автономного учреждения*

4.1. Сведения об имуществе, закрепленном за автономным учреждением или приобретенным им за счет средств, выделенных на приобретение этого имущества*

Балансовая стоимость на отчетную дату (руб.)
в том числе
балансовая стоимость недвижимого имущества (руб.)
балансовая стоимость особо ценного движимого имущества (руб.)
балансовая стоимость движимого имущества (руб.)

4.2. Сведения об ином имуществе автономного учреждения

Балансовая стоимость на отчетную дату (руб.)
в том числе
балансовая стоимость недвижимого имущества (руб.)
балансовая стоимость движимого имущества (руб.)

_______________________

<*> Прилагаются перечни имущества.

(Ф.И.О. и подпись руководителя отраслевого органа исполнительной власти Омской области, осуществляющего функции учредителя автономного учреждения)

"___"__________ ____ г.

М.П.