Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 29 апреля 2008 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

ФОРМА
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

С изменениями и дополнениями от:

30 января 2007 г., 29 апреля 2008 г.

                                                   в Министерство экономики

                                                   Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

            в связи с изменением адресов мест осуществления

                    лицензируемого вида деятельности

Прошу переоформить ________________________________________________________

                               (наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

документ, подтверждающий наличие лицензии, ________________________________

                                         (указывается регистрационный номер

___________________________________________________________________________

                              и дата выдачи)

на осуществление деятельности ____________________________________________

                                (указывается конкретный вид деятельности)

___________________________________________________________________________

в  связи  с  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности:

___________________________________________________________________________

(указываются адреса вновь открываемых объектов осуществления лицензируемой

___________________________________________________________________________

    деятельности и (или) объектов, на которых прекращается осуществление

                         лицензируемой деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

____________________________   ______________   ___________________________

  (наименование должности     (личная подпись)     (расшифровка подписи)

        руководителя)

                               ______________   ___________________________

                              (личная подпись)     (ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя)

                              _________________________   _________________

                                 (ФИО представителя        (личная подпись)

                                      заявителя)

___________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Контактный телефон _________________

Приложение: 1. Сведения о принадлежащих на праве собственности или  на ином

               законном основании земельного  участка, зданий,  сооружений,

               оборудования,   инвентаря,  используемых  для  осуществления

               заготовки, переработки и  реализации  лома цветных  (черных)

               металлов, а также их соответствие установленным  требованиям

               (приложение N 1).

            2. Сведения о технологии заготовки,  переработки  и  реализации

               лома   цветных   (черных)  металлов   для  каждого   объекта

               осуществления лицензируемой деятельности с указанием состава

               используемого   оборудования  и  его  производительности  по

               операциям (приложение N 2).

            3. Документ, подтверждающий уплату  государственной пошлины  за

               переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.