Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства на территории города Омска

Приложение
к Порядку взаимодействия
структурных подразделений
Администрации города Омска
по вопросу ведения реестра субъектов
малого и среднего предпринимательства
- получателей муниципальной поддержки
на территории города Омска

     В ____________________________________________________________

         (наименование структурного подразделения Администрации

                             города Омска)

                               Заявление                                 

о предоставлении  муниципальной  поддержки  субъекту  малого  и  среднего

           предпринимательства на территории города Омска                

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе    фирменное    наименование    субъекта          малого и среднего

предпринимательства: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя и (в случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного

органа    юридического    лица    (место    жительства    индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  записи  о   государственной

регистрации: ____________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Вид экономической деятельности _____________________________________

     Вид, форма заявленной поддержки ____________________________________

     Размер заявленной поддержки ________________________________________

     Срок оказания поддержки ____________________________________________

     Дата подачи заявки о предоставлении поддержки ______________________

     Руководитель ________________/_____________/

                     (подпись)

                          М.П.