Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства Омской области
от 20 августа 2008 г. N 150-п

"Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим
детей, и беременным женщинам

Форма
справки о нахождении женщины на учете по беременности и родам в медицинском учреждении, расположенном на территории Омской области

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

         СПРАВКА О НАХОЖДЕНИИ НА УЧЕТЕ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

                      В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

                                N ___

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (адрес регистрации по месту жительства)

Срок беременности _______________________________________________________

Состояла на учете с "__"_______ 20__ г. по "__"_______ 20__ г.

Дата прекращения беременности ___________________________________________

                                  (в случае прекращения беременности

                                      на момент выдачи справки)

Дата выдачи "__"_______ 20__ г.

Лечащий врач _______________________

                   (подпись)

     М.П."