Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства Омской области
от 20 августа 2008 года N 150-п

"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим
детей, и беременным женщинам

Форма
справки о постановке женщины на учет по беременности и родам в медицинском учреждении, расположенном на территории Омской области

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

           СПРАВКА О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

                         В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

                                 N ___

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации по месту жительства)

Срок беременности при постановке на учет ________________________________

Дата постановки на учет "__"_______ 20__ г.

Дата выдачи "__"_______ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии _____________________________

                                         (подпись)

                   М.П.

Лечащий врач ___________________________"

                     (подпись)