Приложение N 1. Отчет о деятельности автономного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 27.10.2008 г. N 79

	УТВЕРЖДЕН наблюдательным советом автономного учреждения Омской области
	(подпись, ФИО председателя наблюдательного совета автономного учреждения Омской области)
	(дата, N протокола заседания наблюдательного совета автономного учреждения Омской области)
Отчет о деятельности автономного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
(полное наименование автономного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области (далее - автономное учреждение) за 20___ - 20___ годы

1. Общие сведения об автономном учреждении

(номер, дата принятия решения Правительства Омской области о создании автономного учреждения)

(место нахождение#, юридический адрес автономного учреждения)

(идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный автономному учреждению)

(отраслевой орган исполнительной власти Омской области, осуществляющий функции и полномочия учредителя автономного учреждения)

2. Виды деятельности, осуществляемые автономным учреждением

N п/п	Виды деятельности автономного учреждения	Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых автономное учреждение осуществляет соответствующий вид деятельности
1	2	3

3. Состав наблюдательного совета автономного учреждения

N п/п	Фамилия, имя отчество	Должность
1	2	3

4. Сведения о финансовом обеспечении и исполнении задания автономного учреждения

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный период
			20__ год*	20__ год*
1	2	3	4	5
1	Исполнение задания учредителя	%
2	Осуществление деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
3	Объем финансового обеспечения задания учредителя	тыс. рублей
4	Объем финансового обеспечения развития автономного учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	тыс. рублей
5	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	тыс. рублей
6	Общая сумма прибыли автономного учреждения после налогообложения, образовавшаяся в связи с оказанием автономным учреждением частично платных и полностью платных услуг (работ)	тыс. рублей

5. Сведения о задолженности автономного учреждения

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный период
			20__ год*	20__ год*
1	2	3	4	5
1	Сведения об объеме кредиторской задолженности автономного учреждения на конец отчетного периода	тыс. рублей
2	Сведения об объеме дебиторской задолженности автономного учреждения на конец отчетного периода	тыс. рублей

6. Сведения об услугах, оказываемых автономным учреждением

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный период
			20__ год*	20__ год*
1	2	3	4	5
1	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) автономного учреждения, в том числе:	человек
	бесплатными услугами (работами), в том числе по видам услуг:	человек
	1	человек
	2	человек
	n....	человек
	частично платными услугами (работами), в том числе по видам услуг:	человек
	1	человек
	2	человек
	n....	человек
	полностью платными, в том числе по видам услуг:	человек
	1	человек
	2	человек
	n....	человек
2	Средняя стоимость для потребителей получения частично платных услуг (работ), в том числе по видам:	рублей
	1	рублей
	2	рублей
	n....	рублей
3	Средняя стоимость для потребителей получения платных услуг (работ), в том числе по видам:	рублей
	1	рублей
	2	рублей
	n....	рублей

7. Сведения о работниках автономного учреждения и уровне заработной платы

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный период
			20__ год*	20__ год*
1	2	3	4	5
1	Штатная численность работников автономного учреждения	человек
2	Среднегодовая численность работников автономного учреждения	человек
3	Среднемесячная заработная плата работников автономного учреждения	рублей

8. Иные сведения

Руководитель автономного учреждения
		подпись		расшифровка подписи
"___"____________ 200__ года

Главный бухгалтер автономного учреждения
		подпись		расшифровка подписи
"___"____________ 200__ года

* Включаются сведения за два года, предшествующих опубликованию отчета