Приложение. Заявление о назначении мер социальной поддержки в денежной форме

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12.12.2008 г. N 01

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе настоящего приложения допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "12.01.2009 г."

Управление Министерства труда

и социального развития Омской области

по _______________________________

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении __________________________________________ (далее - выплата)

              (наименование меры социальной поддержки)

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

      фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне выплату, предусмотренную ____________________________

_________________________________________________________________________.

          (наименование нормативного правового акта)

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих  прекращение выплаты, в том

числе в случае   снятия  с  регистрационного  учета  по месту   жительства

пребывания, фактического проживания),  в  течение  14  дней   с момента их

наступления.

Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть)

по адресу: _______________________________________________________________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета __________________________________________________________________

в филиале N ________ отделения банка _____________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

"___" _________ 200_ г.             Подпись заявителя ____________

К заявлению прилагаются:

1)________________________________________________________________________;

2)________________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" _______ 200_ г.  Подпись специалиста _________

--------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

От _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1)________________________________________________________________________;

2)________________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления:"___" ________ 200_ г. Подпись специалиста __________

Тел.: ____________."