Приложение N 15. Заявление физического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для размещения рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства имущественных отношений Омской области от 25 сентября 2007 г. N 20-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 15

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                               Заявление

            физического лица на аренду земельного участка,

             находящегося в собственности Омской области,

                 для размещения рекламной конструкции

                 (с изменениями от 25 сентября 2007 г.)

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ________ N ____________, когда

выдан __________________, кем выдан _______________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____ N  ________,  когда  выдано

________________, кем выдано _______________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу предоставить  в  аренду  земельный  участок  с  кадастровым

номером _____________________________, находящийся в собственности Омской

области (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции

(заявителем заполняются соответствующие графы подпунктов):

     1) характеристика земельного участка:

Кадастровый номер (при наличии)
Предполагаемое местоположение (адресные ориентиры)
Цель использования
Предполагаемый размер

     2) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     3) размер информационного поля рекламной конструкции (кв.м): ______;

     4) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

          /-------\              /-------\              /-------\

        1 |       |            2 |       |            3 |       |

          \-------/              \-------/              \-------/

     5) разрешение  на  установку  рекламной  конструкции:  серия  ______

N ________________, когда выдано ____________________________, кем выдано

________________________________________________________________________.

     10.  Срок,  на  который  предполагается  заключить  договор   аренды

земельного участка: ____________________________________________________.

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка (при  наличии):  от

"___"_____________ _____ года N _______________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___"_____________ 200__ года