Приложение N 5. Заявление юридического лица на предоставление в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 5

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

Министерство имущественных

отношений Омской области

Заявление
юридического лица на предоставление в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

_________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _______________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8.  Прошу  предоставить  в   постоянное   (бессрочное)   пользование

земельный участок с кадастровым номером ________________________________,

находящийся  в  собственности  Омской  области  (заявителем   заполняются

соответствующие графы одного из подпунктов):

     1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     2) для строительства:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Назначение объекта
Площадь земельного участка

     3) для целей, не связанных со строительством:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Цель использования земельного участка
Площадь земельного участка

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать)

                                            "___"_____________ 200__ года