Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 сентября 2007 г. N 20-п

"Приложение N 16

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 25 июля 2007 г. N 17-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                               Заявление

            юридического лица на аренду земельного участка,

             находящегося в собственности Омской области,

                 для размещения рекламной конструкции

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу предоставить  в  аренду  земельный  участок  с  кадастровым

номером  ______________________,  находящийся  в   собственности   Омской

области (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции

(заявителем заполняются соответствующие графы подпунктов):

     1) характеристика земельного участка:

Кадастровый номер (при наличии)
Предполагаемое местоположение (адресные ориентиры)
Цель использования
Предполагаемый размер

     2) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     3) размер информационного поля рекламной конструкции (кв.м): ______;

     4) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

          /-------\              /-------\              /-------\

        1 |       |            2 |       |            3 |       |

          \-------/              \-------/              \-------/

     5) разрешение на установку  рекламной  конструкции:  серия  ________

N ______________, когда выдано ______________________________, кем выдано

________________________________________________________________________.

     9.  Срок,  на  который  предполагается  заключить   договор   аренды

земельного участка: ____________________________________________________.

     10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при  наличии):  от

"___"___________ _____ года N _______________.

     Приложение:

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись, печать)

                                            "___"_____________ 200__ года"