Приложение N 1. Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты

ГАРАНТ:

Подпункт 1 пункта 1 приказа, утвердивший настоящее приложение, вступает в силу с 1 декабря 2008 г.

Приложение N 1
к Приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 17.11.2008 г. N 89

        Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты

                                     ____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                Министерства труда и социального развития Омской области)

                                                       Министерства труда

                                    и социального развития Омской области

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ___________________________________,

                                               (дата рождения гражданина)

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность:

                                         серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                (наименование льготной категории граждан,

                                           к которой относится гражданин)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с  пунктами  7  -  13  Порядка   предоставления меры

социальной поддержки  в  виде  права  бесплатного  проезда  всеми  видами

пассажирского транспорта (кроме такси) городского  сообщения  в  пределах

территории города Омска  отдельным  категориям  граждан,   проживающих на

территории Омской  области,  утвержденного  постановлением  Правительства

Омской области от 29  октября  2008  года  N 177-п  "О  мерах  социальной

поддержки по проезду  отдельных  категорий  граждан  в  Омской  области",

прошу* __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Указывается следующее:

1) выдать  электронную транспортную  карту для самостоятельного  проезда,

если  гражданин  обращается  за предоставлением электронной  транспортной

карты впервые

2) выдать электронную транспортную карту  для самостоятельного проезда, а

также  электронную транспортную  карту для проезда сопровождающего  лица,

если за предоставлением электронной транспортной карты впервые обращается

инвалид I группы или ребенок-инвалид

3) выдать электронную транспортную карту  для самостоятельного  проезда и

(или)  для  проезда  сопровождающего  лица  в связи  с  порчей  (утратой)

электронной транспортной карты

     Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской  области  на  обработку  содержащихся   в нем

персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение, использование и распространение, обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных).

     Полноту и достоверность данных, изложенных  в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Место расположения полосы штрих-кодирования

Подпись гражданина**_____________________(_________________)

                                         (инициалы и фамилия)

От   имени   гражданина   настоящее   заявление   подано   его   законным

представителем***: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированным по адресу ________________________________________,___

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия,

                       номер, кем и когда выдан)

действующего на основании _______________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

   полномочия законного представителя: серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись законного представителя гражданина__________   (________________)

                                                     (инициалы и фамилия)

Дата подписания заявления "___"_______________г.

** Указывается в случае подачи заявления гражданином самостоятельно

*** Указывается  в  случае  подачи  заявления  от  имени  гражданина  его

законным представителем