Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку подачи, регистрации заявлений
и принятия решения о назначении пособия
на проведение летнего оздоровительного
отдыха детей военнослужащих, проходивших
военную службу по призыву и погибших (умерших),
пропавших без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях вооруженного
конфликта в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, а также в ходе
контртеррористических операций на
территории Северо-Кавказского региона

                                    Управление Министерства труда

                                    и социального развития Омской области

                                    по __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я ______________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                     (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                             фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

________________________________________________________________________,

        (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                    фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха

детей военнослужащих, проходивших военную службу по  призыву  и  погибших

(умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с  выполнением

задач в условиях вооруженного  конфликта  в  Чеченской  Республике  и  на

непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, а  также

в ходе контртеррористических операций  на  территории  Северо-Кавказского

региона       (далее - пособие)       за       год _____ на       ребенка

________________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен  (а).  Предупрежден  (а)  об   обязанности     извещать орган,

назначивший пособие, не позднее чем в месячный срок об изменении  данных,

представленных для принятия решения о назначении пособия (перемена  места

жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения

о прекращении опеки либо попечительства и других).

     Предупрежден (а) также об ответственности за  предоставление  ложной

информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия: N счета: ________

________ в филиале N _______ отделения банка ___________________________.

                                    (наименование банковской организации)

"___" ________ 20__ г.           Подпись заявителя ____________

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__"________ 200__ г. Подпись специалиста ________