Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 3 марта 2009 года N°15

"Приложение N 1.1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 ноября 2008 года N 89

                                  ФОРМА

          Заявления о приостановлении (возобновлении) действия

                    электронной транспортной карты

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                       Министерства труда и социального

                                           развития Омской области)

                                    Министерства труда и социального

                                    развития Омской области

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    _____________________________________

                                          (дата рождения гражданина)

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность: серия,

                                            номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                       (наименование льготной категории

                                  граждан, к которой относится гражданин)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с пунктом 15.1 Порядка  предоставления  меры социальной

поддержки в виде права  бесплатного  проезда  всеми  видами пассажирского

транспорта  (кроме такси)  городского  сообщения  в  пределах  территории

города Омска отдельным  категориям  граждан,  проживающих  на  территории

Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области

от 29 октября 2008 года N 177-п "О мерах социальной поддержки  по проезду

отдельных  категорий  граждан  в  Омской  области",  прошу  приостановить

(возобновить)* действие выданной мне электронной транспортной карты.

   Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального

развития Омской  области  на  обработку  содержащихся в  нем персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение,

использование и распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных данных).

   Полноту и достоверность  данных,  изложенных  в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

   Подпись гражданина ** ___________ (____________)

                           (инициалы и фамилия)

   От  имени   гражданина  настоящее  заявление   подано  его    законным

представителем *** : ____________________________________________________

_____________________________________________________, зарегистрированным

              (фамилия, имя, отчество)

   по адресу: _______________________________________, __________________

________________________________________________________________________,

    (наименование  и  реквизиты   документа,  удостоверяющего

             личность: серия, номер, кем и когда выдан)

   действующего на основании ____________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

   _____________________________________________________________________.

   полномочия законного представителя: серия, номер, кем и когда выдан)

   Подпись законного представителя гражданина _____________ (____________)

                                                (инициалы и фамилия)

   Дата подписания заявления "___" _____________ г.

   * Нужное подчеркнуть

   ** Указывается в случае подачи заявления гражданином самостоятельно

   *** Указывается в случае подачи заявления от имени  гражданина  его

законным представителем