Приложение N 1. Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 16 января 2009 г. N 3 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 ноября 2008 года N 89

ФОРМА
заявления о выдаче электронной транспортной карты

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2009 г.

                                    ______________________________________

                                     (Наименование территориального органа

                                      Министерства труда и социального

                                          развития Омской области)

                                 Министерства труда и социального развития

                                  Омской области

                                   _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________,

                                          (дата рождения гражданина)

                                   зарегистрированного по адресу:_________

                                   _______________________________________

                                   ______________________________________,

                                   _______________________________________

                                   ______________________________________,

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность: серия,

                                          номер, кем и когда выдан)

                                  ________________________________________

                                 (наименование льготной категории граждан,

                                      к которой относится гражданин)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В  соответствии  с  пунктами  7-13   Порядка     предоставления меры

 социальной поддержки  в  виде  права  бесплатного  проезда  всеми  видами

 пассажирского транспорта (кроме такси) городского  сообщения  в  пределах

 территории города Омска  отдельным  категориям  граждан,   проживающих на

 территории Омской  области,  утвержденного  постановлением  Правительства

 Омской области от 29  октября  2008  года  N 177-п  "О  мерах  социальной

 поддержки по проезду  отдельных  категорий  граждан  в  Омской  области",

 прошу* __________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________.

      Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

 социального развития Омской  области  на  обработку  содержащихся   в нем

 персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование и распространение, обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных).

      Полноту и достоверность данных, изложенных  в  настоящем  заявлении,

 подтверждаю.

 Подпись гражданина** ______________(_____________)

                         (инициалы и фамилия)

 От   имени   гражданина   настоящее   заявление   подано   его   законным

 представителем***: ______________________________________________________

 _____________________________________________________, зарегистрированным

     (фамилия, имя, отчество)

 по адресу _________________________________, ____________________________

 ________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия,

                       номер, кем и когда выдан)

 действующим на основании ________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

 ________________________________________________________________________.

 полномочия законного представителя: серия, номер, кем и когда выдан)

 Подпись законного представителя гражданина ______________ (_____________)

                                             (инициалы и фамилия)

 Дата подписания заявления "___"________________ г.

 _________________________________________________________________________

      *Указывается следующее:

      1)  выдать  электронную  транспортную  карту  для   самостоятельного

 проезда,  если  гражданин  обращается  за   предоставлением   электронной

 транспортной карты впервые

      2)  выдать  электронную  транспортную  карту  для   самостоятельного

 проезда,   а   также   электронную   транспортную   карту   для   проезда

 сопровождающего лица, если за  предоставлением  электронной  транспортной

 карты впервые обращается инвалид I группы или ребенок-инвалид

      3)  выдать  электронную  транспортную  карту  для   самостоятельного

 проезда и (или)  для  проезда  сопровождающего  лица  в  связи   с порчей

 (утратой) электронной транспортной карты

      **Указывается в случае подачи заявления гражданином самостоятельно

      ***Указывается в случае подачи заявления  от  имени  гражданина  его

 законным представителем

 -------------------------------------------------------------------------

 (линия отреза)

 Расписка-уведомление

 От ____________________________________________

 (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ____________________________________________;

 2) ____________________________________________;

 3) ____________________________________________.

 Регистрационный номер заявления __________________________

 Дата приема заявления "___"________ 200_ г. Подпись специалиста _________

 Дата выдачи электронной транспортной карты "___" ________ 200__ г.

 Тел. ____________