Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 17 ноября 2008 г. N 89 "О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 29 октября 2008 года N 177-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области" и внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 24 января 2007 года N 02"
- Приложение N 1. Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты
Приложение N 1. Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 16 января 2009 г. N 3 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 ноября 2008 года N 89
ФОРМА
заявления о выдаче электронной транспортной карты
С изменениями и дополнениями от:
16 января 2009 г.
______________________________________
(Наименование территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области)
Министерства труда и социального развития
Омской области
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________,
(дата рождения гражданина)
зарегистрированного по адресу:_________
_______________________________________
______________________________________,
_______________________________________
______________________________________,
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность: серия,
номер, кем и когда выдан)
________________________________________
(наименование льготной категории граждан,
к которой относится гражданин)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктами 7-13 Порядка предоставления меры
социальной поддержки в виде права бесплатного проезда всеми видами
пассажирского транспорта (кроме такси) городского сообщения в пределах
территории города Омска отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства
Омской области от 29 октября 2008 года N 177-п "О мерах социальной
поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области",
прошу* __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области на обработку содержащихся в нем
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование и распространение, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных).
Полноту и достоверность данных, изложенных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
Подпись гражданина** ______________(_____________)
(инициалы и фамилия)
От имени гражданина настоящее заявление подано его законным
представителем***: ______________________________________________________
_____________________________________________________, зарегистрированным
(фамилия, имя, отчество)
по адресу _________________________________, ____________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия,
номер, кем и когда выдан)
действующим на основании ________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
________________________________________________________________________.
полномочия законного представителя: серия, номер