Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Приложение N 1
к Порядку подачи, регистрации
заявлений и принятия решения
о назначении ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих,
погибших при исполнении обязанностей
военной службы по призыву

Управление Министерства труда и социального развития Омской области по ________________________________ Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву Я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий (ая) по адресу:________________________________________________________ __________________________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания и номер телефона) дата регистрации ______________, предыдущее место жительства:______________________ __________________________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи
прошу назначить ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву (далее - пособие) ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата, месяц и год рождения) ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________, в соответствии с:
Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 1999 года N 936 "О дополнительных мерах по социальной защите семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, непосредственно участвовавших в борьбе с терроризмом на территории Республики Дагестан и погибших (пропавших без вести) при выполнении служебных обязанностей"
Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2000 года N 650 "О мерах по социальной защите членов семей военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере "Курск"
Постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2004 года N 65 "О дополнительных гарантиях и компенсациях военнослужащим и сотрудникам федеральных органов исполнительной власти, участвующим в контртеррористических операциях и обеспечивающим правопорядок и общественную безопасность на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации"
(необходимое отметить) С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия, ознакомлен (а). Предупрежден (а) об обязанности извещать орган, назначивший пособие, не позднее чем в месячный срок об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства, и др.). Предупрежден (а) также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения указанного пособия. Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): 1) организацию федеральной почтовой связи; 2) банковскую организацию. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия: N счета: _____________ ___________________ в филиале N ________________ отделения банка __________________ ______________________________________________________.          (наименование банковской организации) "___" _________ 20__ г.                      Подпись заявителя ____________________ Регистрационный номер заявления:______________ Дата приема заявления: "__" _______ 200__г.    Подпись специалиста ________________