Приложение N 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Омской области от 30 декабря 2005 г. N 725-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением N 5

Приложение N 5

к Закону Омской области

"О выборах в органы местного

самоуправления Омской области"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

     (наименование должности: глава муниципального образования, иное

            выборное должностное лицо местного самоуправления)

от избирательного объединения "_________________________________________"

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"______________________ года,

________________________________________________________________________,

        (основное место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                             (место жительства кандидата)

заявившего о принадлежности к политической  партии,  иному  общественному

объединению _____________________________________________________________

                            (заполняется по желанию кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

и т.д. (до 10 граф.)

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись, дата)

Кандидат на должность: __________________________________________________

     (наименование должности: глава муниципального образования, иное

            выборное должностное лицо местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                        (личная подпись и дата)