Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
муниципальной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Омска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

     Наименование    юридического    лица     (Ф.И.О.     индивидуального

предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес заявителя _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание деятельности заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование проекта, претендующего на получение субсидии _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое   описание   проекта,   претендующего   на   получение   субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код  Общероссийского  классификатора  видов  экономической   деятельности

(ОКВЭД),   к  которому   относится   деятельность   заявителя   в  рамках

реализации проекта ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны:

рабочий ________________ сотовый ________________________________________

факс: _________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактное лицо/лица: ___________________________________________________

Размер собственных средств соискателя, предусмотренных на  финансирование

проекта (в рублях) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цели,  на  которые  будет  направлена  сумма субсидии  на  финансирование

проекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок реализации проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации) не имеет задолженности по расчетам с бюджетами

всех   уровней,   не   находится   в   процессе  ликвидации,  не признана

несостоятельным (банкротом).

Размер  средней   заработной  платы,  установленный  наемным  работникам,

составляет ____________ тыс. руб.

Приложения:

     1. Заявление на ______ л.

     2. Проект на ______ л.

     3. Сведения о предыдущей деятельности заявителя на _____ л.

     4. Перечень имеющихся у  заявителя  материально-технических  и  иных

ресурсов (в том числе трудовых), необходимых для реализации  проекта,  на

______ л.

     5. Копии учредительных документов и документа, подтверждающего  факт

внесения записи  о  юридическом  лице  в  Единый  государственный  реестр

юридических лиц (для юридического лица), на _____ л.

     6. Копии свидетельства  о  государственной  регистрации  в  качестве

индивидуального  предпринимателя  и   документа,     подтверждающего факт

внесения   записи   об   индивидуальном          предпринимателе в Единый

государственный    реестр    индивидуальных         предпринимателей (для

индивидуального предпринимателя), на ______ л.

     7. Копии бухгалтерской отчетности с отметками налогового органа (для

юридических лиц) на _____ л.

     8. Копии налоговой декларации,  подаваемой  в  связи  с  применением

упрощенной системы налогообложения, или налоговой декларации  по  единому

налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности  на  последнюю

отчетную дату, с отметками налогового органа о приеме (для индивидуальных

предпринимателей) на _____ л.

     9. Информация об участии в судебных  разбирательствах  за  последние

два года, в которых заявитель выступал в качестве истца или ответчика, на

_____ л.

     10. Справка  об  отсутствии  просроченной  задолженности  по  уплате

налогов и сборов, заверенная налоговым органом, на _____ л.

     11. Прочие документы на _____ л.

     Настоящим  гарантирую,  что   вся   информация,     представленная в

заявлении, достоверна.

     С  условиями  предоставления  субсидии  ознакомлен,  их   принимаю и

согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

 __________________________________________ /Ф.И.О./

                 Подпись               расшифровка подписи

М.П.

"___" _______________20__ год