Приложение N 1. Форма заявки на участие в областном конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 18 января 2010 г. N 2-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 30 июня 2009 года N 41-п
(с изменениями от 18 января 2010 г.)

Форма
заявки на участие в областном конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

                                      Министерство труда и социального

                                      развития Омской области

                                  ЗАЯВКА

   на участие в областном конкурсе на лучшее состояние условий и охраны

                        труда по итогам 20___ года

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

        (полное наименование организации, данные об индивидуальном

                             предпринимателе)

 заявляет о своем намерении  принять  участие  в  областном   конкурсе на

 лучшее состояние условий и охраны труда по итогам 20___ года в номинации

 (номинациях): _______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

                     (указать наименование номинаций)

      1. Общие сведения о работодателе:

      1) юридический адрес: ____________________________________________

      2) телефон/факс __________________________________________________

      3) вид экономической деятельности (в соответствии с  Общероссийским

 классификатором видов экономической деятельности) _____________________

      4) организационно-правовая форма _________________________________

      5) фамилия, имя, отчество работодателя ___________________________

      6) фамилия, имя, отчество руководителя (специалиста) службы  охраны

 труда, контактный телефон _____________________________________________

      7) среднесписочная численность работников ____, в том  числе:  ____

 женщин, _____ подростков.

      2.  С  порядком  проведения   конкурса   ознакомлен   и   согласен.

 Подтверждаю,  что  заявитель  не  является  банкротом,  не   находится в

 состоянии  ликвидации,  арест  на  имущество   заявителя   не   наложен,

 задолженности по выплате заработной платы (за пятнадцать дней)  на  дату

 сдачи конкурсных документов не имеется.

      Полноту и достоверность сведений, указанных в  настоящей   заявке и

 прилагаемых документах, гарантирую.

      Уведомлен о том, что участники конкурса, представившие в конкурсную

 комиссию недостоверные данные,  могут  быть  не  допущены  к   участию в

 конкурсе или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

      Работодатель ____________________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия и инициалы)     

      М.П.

      "___" __________ 20 __ год

      К заявке прилагаются:

      1) информационная карта участника  областного  конкурса  на  лучшее

 состояние условий и охраны труда в номинации __________________________

 ______________________________________________________________________;

                     (указать наименование номинации)

      2)  справка   налогового   органа   об   отсутствии     у заявителя

 задолженности по уплате налогов и сборов;

      3) копии коллективного договора, протоколов собраний  (конференций)

 трудовых  коллективов  по  подведению  итогов  выполнения   обязательств

 коллективного договора;

      4) документы, подтверждающие наличие профсоюзных  организаций  либо

 иных представительных органов работников;

      5) информационные  материалы  о  работе  в  области  охраны  труда,

 достижениях,   наградах   работодателя,   фотографии    производственных

 процессов и другие документы (при наличии) ____________________________

 ______________________________________________________________________.

                             (указать какие)

      Регистрационный номер заявки ______________________

 Дата приема заявки "__"___________ года   Подпись специалиста _________