Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 1997 г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Омской области от избирательного объединения "Сибирь" по одномандатному N 24 Центральному избирательному округу Петрова Петра Ивановича, родившегося 4 апреля 1961 года, директора АО "Союз", проживающего в г. Омске.

 /--------------------------------------------------------------------\

 | N |Фамилия, имя,| Год рождения |Адрес места|Серия и номер|Подпись и|

 |п/п|  отчество   | (в возрасте  |жительства |паспорта или | дата ее |

 |   |             |18 лет - число|           | заменяющего | внесения|

 |   |             |   и месяц    |           |его документа|         |

 |   |             |   рождения)  |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 | 1.|             |              |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 | 2.|             |              |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 |   |             |              |           |             |         |

 \--------------------------------------------------------------------/

    Подписной лист удостоверяю:

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

    подписи)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    (Подпись, дата)

    Уполномоченный избирательного объединения_____________________

    ______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего  его  документа уполномоченного

    избирательного объединения)

    (Подпись и дата)