Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 1997 г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Омской области по одномандатному N 24 Центральному избирательному округу Дмитриева Ивана Николаевича, родившегося 3 августа 1947 года, юрисконсульта АО "Восход", проживающего в г. Омске.

 /--------------------------------------------------------------------\

 | N |Фамилия, имя,| Год рождения |Адрес места|Серия и номер|Подпись и|

 |п/п|  отчество   | (в возрасте  |жительства |паспорта или | дата ее |

 |   |             |18 лет - число|           | заменяющего | внесения|

 |   |             |   и месяц    |           |его документа|         |

 |   |             |   рождения)  |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 | 1.|             |              |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 | 2.|             |              |           |             |         |

 |---+-------------+--------------+-----------+-------------+---------|

 |   |             |              |           |             |         |

 \--------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

     подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты:___________________________(Дмитриев И.Н.)

                            (Подпись и дата)