Приложение N 2. Заявка о предоставлении права пользования участком недр, содержащим месторождение общераспространенных полезных ископаемых, для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, содержащем месторождение общераспространенных полезных ископаемых, право пользования которым досрочно прекращено

Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения"

	Министру промышленной политики, транспорта и связи Омской области
ЗАЯВКА Прошу предоставить право пользования недрами с целью добычи ______ _______________________________________________________________________ (вид общераспространенного полезного ископаемого) на ______________________________________________________ месторождении (наименование месторождения) расположенном _________________________________________________________ расстояние от ближайшего населенного пункта, _______________________________________________________________________ сторона света, район области) в качестве временного оператора сроком до 1 года. Оплату сбора в бюджет Омской области за выдачу лицензии гарантирую. Необходимые документы прилагаются.
Руководитель предприятия (занимаемая должность)	____________ (подпись)	____________ (Ф.И.О.)