Приложение N 2. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории Омской области

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 26 августа 2009 года N 46-п

                                                              Форма ОТ-1

                               ИНФОРМАЦИЯ

   о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих

                деятельность на территории Омской области

 по состоянию на "____" ________ 20___ года в __________________________

                                              (наименование организации)

 ОКВЭД __________                                  ИНН _________________

 Индекс, адрес__________________________________________________________

 Руководитель_____________________________ (ФИО) тел./факс______________

 1. Среднесписочная численность работающих___ (чел.), из них женщин ___.

 2. Наличие службы охраны труда в организации___ (есть, нет),

 ___ (кол-во спец.)

    Наличие специалиста по охране труда_________________________________

                        (освобожденный, совмещение или совместительство)

 _______________________________________________ тел. _________________;

                   (ФИО)

_______________________________________________________________________.

          (стаж работы на этой должности, образование - высшее,

          средне-специальное и т.д., специальность по диплому)

  Наличие приказа о разграничении ответственности по охране труда_______

                                                  (дата и номер приказа)

3. Организация обучения по охране труда всех категорий:

Должность	Дата обучения	N удостоверения	Где проходил обучение
Руководитель
Зам. руководителя, ответственный за охрану труда
Специалисты по охране труда

Количество обученных по охране труда: всего________ (чел.),

в т.ч. работников рабочих специальностей___________ (чел.).

Наличие комиссии по проверке знаний требований охраны труда_____________

                                                   (дата, номер приказа)

4. Аттестация   рабочих   мест   по   условиям   труда   в   организации

(далее - аттестация):

  Общее количество рабочих мест в организации___________________________

  Кем и когда проведена

  аттестация___________________________________________

Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация:_______________

	Всего	Класс условий труда
		1, 2	вредные и (или) опасные					травмоопасные 3	Не соответствует требованиям по обеспеченности СИЗ
			3.1	3.2	3.3	3.4	4
Количество аттестованных рабочих мест
Кол-во работников, занятых на данных рабочих местах

 5. Обеспечение работников средствами индивидуальной защиты _____ ( % ).

 6.  Наличие  заключения  государственной  экспертизы  условий   труда о

 качестве проведения аттестации (дата)"___" ________ 20____ года.

 7. Количество рабочих мест, планируемых к аттестации в текущем году __.

 8. Состояние работы по проведению  сертификации  организации   работ по

 охране труда:

    а) наличие    сертификата   соответствия   работ   по   охране труда

 (сертификата  безопасности):

    - выдан с "___" ______ 20____ года по "___" ______ 20____ года;

    - нет (подчеркнуть);

    - планируется _____________________________________________________.

 9. Наличие коллективного договора и Соглашения по охране труда _______.

                                   (N и дата регистрации, срок действия)

 10. Наличие комитета (комиссии) по охране труда ______________________.

                                                      (N и дата приказа)

 11. Наличие уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда __________.

                                                     (нет, есть, кол-во)

 12. Наличие кабинета (уголка) по охране труда ________________________.

                                              (указать: кабинет, уголок)

 13. Организация проведения инструктажа по охране труда:

     Всего инструкций ____, обеспечение работников инструкциями ____(%),

     наличие журнала регистрации инструкций _____,

     наличие журнала выдачи инструкций _____.

 14. Надзор за состоянием производственных зданий и сооружений:

    - наличие приказа о создании комиссии и назначении ответственного за

 проведение общих осмотров ______________________;

                           (номер и дата приказа)

    - наличие актов осмотров зданий и сооружений_______________________;

    - наличие   технических   журналов    по   эксплуатации   зданий   и

 сооружений____.

 15. Затраты на охрану труда:

Затраты на охрану труда	20___ год	20___ год	20___ год (план)
Всего (тыс. руб.)
На одного работника (тыс. руб.)

Использование 20% средств,   отчисляемых   в ФСС   на     финансирование

предупредительных мер по сокращению   производственного   травматизма, в

20___ году

(сумма)__________________ руб.

16. Количество несчастных случаев и профзаболеваний на производстве (за последние три года и на дату представления информации):

	20__ год	20__ год	20__ год	20___ год (на дату представления информации)
1. Количество несчастных случаев, всего:
В т.ч.: - групповых
- со смертельным исходом
- тяжелых
2. Число пострадавших, всего:
- смертельно
- тяжело травмированных
в т.ч.:
- женщин
- несовершеннолетних
3. Общее число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев
4. Количество профзаболеваний

                         _______________________________________________

                              Должность         ФИО          подпись

"___" __________ 20__ года