Приложение N 2. Заявление о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 29 апреля 2010 г. N П-10-33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 14 сентября 2009 года N 39-п
(с изменениями от 29 апреля 2010 г.)

                                       В Министерство сельского хозяйства

                                          и продовольствия Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ

                           в атмосферный воздух

      Прошу  выдать   (продлить,   переоформить)   разрешение   (дубликат

 разрешения) на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в  атмосферный

 воздух  на  основании  утвержденных  нормативов   предельно   допустимых

 выбросов от __ __________ ____ г. _____________________________________

                                       (наименование юридического лица,  

 ______________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

      Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Полное наименование юридического лица с указанием оганизационно-правовой# формы или ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица
Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица). Данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории
ФИО руководителя, телефон
ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон

_____________________________ (должность руководителя предприятия, индивидуальный предприниматель) "__" ____________ 20__ г. МП

___________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)