Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе для предоставления субсидий

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Омского муниципального района Омской области от 10 сентября 2012 г. N 1719-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления
муниципальной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства в Омском
муниципальном районе Омской области
(с изменениями от 23 ноября 2010 г., 10 сентября 2012 г.)

                                  Заявка

            на участие в конкурсе для предоставления субсидий

 _______________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

 просит предоставить в 20___ году субсидию на возмещение:

 _______________________________________________________________________

                             (нужное указать)

 Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

 1. Регистрационный номер ______________________________________________

 2. Дата регистрации ___________________________________________________

 3. Место регистрации __________________________________________________

 4. Юридический адрес __________________________________________________

 5. Фактический адрес __________________________________________________

 6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

 (для организаций) _____________________________________________________

 7. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков ____

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 8. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ___________________________

 9. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _____________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 10. ИНН _______________________________________________________________

 11. Код КПП ___________________________________________________________

 12. Коды ОКВЭД ________________________________________________________

 13. Наименование основного вида деятельности: _________________________

 _______________________________________________________________________

 14. Код ОКАТО _________________________________________________________

 15. Код ОКПО __________________________________________________________

 16. Среднесписочная численность за предшествующий 20__ год ____________

 17.  Информация  об  объеме   полученной   заявителем   -   организацией

 (индивидуальным предпринимателем) выручки от реализации товаров  (работ,

 услуг)  за  предшествующий  20__год  без  учета  налога  на  добавленную

 стоимость

 _______________________________________________________________________

 18. Производство продукции (выполнение работ, оказание услуг)

 осуществляется по адресу:

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 19. Поставки продукции (выполнение работ, оказание услуг) осуществляются

 на рынок (указать географию рынков сбыта)

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 Настоящим гарантирую:

 - предоставление в настоящей заявке и прилагаемых к  ней  документах  на

 _________ листах достоверных сведений;

 -  отсутствие  факта   нахождения   __________   (указать   наименование

 заявителя) на  стадии  ликвидации  либо  банкротства  на  момент  подачи

 настоящей заявки;

 - обеспечить  создание  новых  рабочих  мест  в  количестве   _____ либо

 сохранение общего количества рабочих мест на период не менее  6  месяцев

 со дня получения субсидии.

 Руководитель организации

 (индивидуальный предприниматель) ___________   (______________________)

 Главный бухгалтер __________________________   (______________________)

 М.П.

 "____" _______________ 20___ г.