Приложение N 3. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Обеспечение жильем за счет средств
федерального и областного бюджетов
участников ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф"

_____________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

подразделения)

от гражданина(ки) __________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу __________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, ________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт ____________________, выданный _________________________________

"___"___________________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории ____________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный _________________________________

"___"______________ _____ г., проживает по адресу ______________________

_______________________________________________________________________;

дети:

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

__________________________________________ "___"______________ _____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________;

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________, выданный

__________________________________________ "___"______________ _____ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный _________________________________

"___"______________ _____ г.

В соответствии с ______________________________________________ отношусь

(наименование нормативного акта)

к категории ____________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет

_______________________________________________________________________,

средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и состою в очереди с "___"______________ _____ г. в _______________________________________________________________________.

(место постановки на учет)

Учетное дело N ____________________________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий (получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;