Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Обеспечение жильем за счет средств
федерального и областного бюджетов
участников ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф"

_________________________________________ (руководителю структурного подразделения) _________________________________________ _________________________________________ от гражданина _________________________________________ _________________________________________ проживающего по адресу: _________________ _________________________________________ _________________________________________ тел. (_______)___________________________        (код)

ЗАЯВЛЕНИЕ      Прошу Вас включить меня, __________________________________________ (ф.и.о. полностью)               ________________________________________________________________________ в списки на получение социальной выплаты из средств областного бюджета в целях оплаты части стоимости жилых помещений в рамках реализации Указа Губернатора Омской области от 6 сентября 2005 года N 103 "О Порядке обеспечения жильем участников ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф, проживающих на территории Омской области" в 20__ году.      _________________ /_____________________/          ______________          (подпись)      (расшифровка подписи)               (дата)