Приложение N 1. Заявление о включении в состав граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение жильем за счет средств федерального
бюджета граждан, выехавших из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

		Руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации _____________________________________________ (Ф.И.О.) гражданина(ки) ______________________________ _____________________________________________ (Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу __________________ _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня, __________________________________________________________, в состав граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья _____________________________________________________________________________________ (наименование мест(а), где желает приобрести жилое помещение) Состав семьи: супруга (супруг) ________________________________________________________г. рождения, (Ф.И.О.) проживает по адресу _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________, дети: ___________________________________________________________________г. рождения, (Ф.И.О.) проживает по адресу _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________. Кроме того, со мной проживают: _________________________________________________________________________г. рождения, (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________г. рождения. (Ф.И.О.) В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории других субъектов Российской Федерации, в том числе забронированных, не имеем. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.
"___" ______________ 20___г.	____________________ подпись		/_________________________/ расшифровка подписи