Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого предпринимательства
в Омской области в целях возмещения
затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением
работ, оказанием услуг

	В Министерство экономики Омской области
Заявка на участие в конкурсе
_______________________________________________________________________ (наименование организации (индивидуального предпринимателя)) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (телефон, факс, адрес электронной почты) просит предоставить в 20__ году субсидии на возмещение: _______________________________________________________________________ (нужное указать) _______________________________________________________________________      Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):      1. Регистрационный номер _______________________________________________________________________      2. Дата регистрации _______________________________________________________________________      3. Место регистрации _______________________________________________________________________      4. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату (для организаций) _______________________________________________________________________      5. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________      6. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам _______________________________________________________________________      7. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________      8. ИНН _______________________________________________________________________      9. Код КПП _______________________________________________________________________      10. Коды ОКВЭД _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________      11. Наименование основного вида деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________      12. Код ОКАТО _______________________________________________________________________      13. Код ОКПО _______________________________________________________________________      14. Средняя численность работников _______________________________________________________________________      15. Информация об объеме полученной участником-организацией (индивидуальным предпринимателем) выручки от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость _______________________________________________________________________
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	______________ (_________________)
Главный бухгалтер	______________ (_________________)
М.П. "__" ____________ 20__ г.