Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Омской области от 30 декабря 2005 г. N 725-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону Омской области

"О выборах в органы местного

самоуправления Омской области"

                              Подписной лист

                 (с изменениями от 30 декабря 2005 г.)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

            (наименование должности: глава муниципального образования,

_________________________________________________________________________

         иное выборное должностное лицо местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ________________ года, ________________________________

                                             (основное место работы,

_________________________________________________________________________

                    занимаемая должность, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                       (место жительства кандидата)

заявившего о принадлежности к политической  партии,  иному  общественному

объединению ________________________________________________ (заполняется

по желанию кандидата).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     и т.д. (до 10 граф.)

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                          (Подпись, дата)

     Кандидат  на  должность  главы  муниципального  образования,   иного

выборного должностного лица местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                                                  (личная подпись и дата)